El melanoma durante el embarazo

Aunque aproximadamente un tercio de la creciente cantidad de mujeres que son diagnosticadas con melanoma cada año en edad de procrear, el melanoma representa aproximadamente el 8% de los tumores malignos diagnosticados durante el embarazo. La incidencia global de melanoma en el embarazo se estima en 0,14 a 2,8 casos por 1.000 nacimientos. Mientras que ocurre muy rara vez, el melanoma es uno de los tumores más comunes que puede hacer metástasis en la placenta y el feto.

El melanoma durante el embarazo

A pesar de que los nevus melanocíticos (lunares) pueden agrandarse y oscurecerse comúnmente bajo la influencia hormonal del manchas en la piel durante el embarazo, debido al aumento de los niveles de estrógeno y a la hormona estimulante de melanocitos, no existe una evidencia concluyente de que el embarazo afecta significativamente a la agresividad biológica de un melanoma en términos de aumento de la incidencia de metástasis o la reducción de la supervivencia global.

Además, el embarazo puede producirse ya sea antes o después del diagnóstico y el tratamiento del melanoma de manera similar no parece tener un efecto significativo sobre el curso clínico de la enfermedad. Basándose en los datos disponibles en la actualidad, la interrupción del embarazo de una paciente recientemente diagnosticada con melanoma como medida terapéutica no puede ser recomendada. Sin embargo, debido a que la mayoría (> 75%) de las recurrencias de melanoma se producen dentro de 2-3 años después del tratamiento de la lesión primaria, se alienta a muchas mujeres a evitar el embarazo durante ese período de tiempo después de la operación.

La observación frecuente de que las lesiones pigmentadas pueden volverse más frecuentes durante el embarazo hace que el diagnóstico de melanoma sea aún más difícil. Sin embargo, como en cualquier otro paciente, a cualquier lesión cutánea sospechosa de melanoma en una paciente embarazada, se le debe realizar una biopsia sin demora. Esto se logra con una biopsia de afeitado, punzonal, incisional o excisional preferentemente completa, que puede ser realizada con seguridad en una paciente embarazada bajo anestesia local de lidocaína, sin la adición de epinefrina.

Si bien la mayoría de estos procedimientos de biopsia se pueden llevar a cabo con seguridad y rapidez en la consulta, la extirpación de lesiones más grandes se puede realizar con mayor prudencia en la unidad de cirugía ambulatoria con un anestesiólogo con conocimientos en el cuidado de las pacientes embarazadas, con una monitorización intraoperatoria del feto durante las últimas etapas del embarazo si es apropiado.

Una vez que el diagnóstico de melanoma se confirma histológicamente, puede ordenarse un test metastásico abreviado, pero el tratamiento quirúrgico debe estar previsto acorde con el espesor de la lesión primaria y la etapa clínica de la enfermedad. Deben ordenarse las pruebas de laboratorio de rutina, incluyendo la determinación del nivel de LDH. El estudio diagnóstico radiológico puede incluir rayos X del tórax, que se pueden realizar de manera segura durante el embarazo con la protección adecuada. En las pacientes con melanomas superiores a los 0,8 mm o aquellas que presentan metástasis ganglionares regionales palpables, se les debe realizar un examen ecográfico del abdomen y del hígado para buscar metástasis visceral (órganos internos) en lugar de la TC con contraste intravenoso, que no es recomendable durante las primeras etapas del embarazo.

Puede realizarse una escisión local amplia con márgenes de 5 mm bajo anestesia local, en la sala de cirugía ambulatoria, en pacientes con melanoma in situ. Los melanomas invasivos con un espesor inferior a 1,0 mm son tratados de manera similar con anestesia local con escisión amplia y profunda, con un mantenimiento de los márgenes de 1 cm. Ambos procedimientos se realizan con la monitorización fetal materna adecuada.

Melanoma en mujeres embarazadas

Las pacientes con melanomas superiores a 1,0 mm deben someterse a una escisión amplia y profunda, manteniendo unos márgenes de 2 cm. La cirugía se realiza bajo anestesia general, administrada por un anestesiólogo con experiencia en el cuidado de la paciente obstétrica. La disección del ganglio linfático regional se lleva a cabo de forma terapéutica al mismo tiempo cuando hay metástasis ganglionares palpables. El tratamiento de los nodos regionales en pacientes con melanomas superiores a 0,8 mm y sin evidencia clínica de enfermedad metastásica es menos clara.

Aunque el mapeo linfático intraoperatorio en el que se utiliza un colorante vital azul y un radio etiquetado tecnecio azufre coloidal y una linfadenectomía centinela es actualmente el método aceptado para pacientes no embarazadas con melanomas superiores a 0,8 mm y sin evidencia clínica de metástasis ganglionar, la exactitud y la seguridad de este procedimiento en pacientes embarazadas aún no se ha estudiado completamente y por lo tanto, no ha sido confirmada.

El abordaje quirúrgico de los ganglios linfáticos regionales en este grupo de pacientes debe ser individualizado, con todas las posibilidades discutidas en detalle con la paciente y su familia. Como no se ha demostrado ninguna ventaja significativa de supervivencia en los ensayos clínicos prospectivos aleatorizados de pacientes con melanomas sometidas a la disección de los ganglios linfáticos regionales electivos, un enfoque razonable podría ser la escisión amplia y profunda del melanoma primario y la ausencia de tratamiento de los nodos regionales en ese momento.

La disección de los ganglios linfáticos regionales se puede realizar en una fecha posterior, cuando los nódulos son palpables y la metástasis se hace evidente o después del parto.